2 Contoh Surat Pernyataan Keluar dari PBI BPJS Kesehatan

Surat Pernyataan Keluar dari PBI BPJS Kesehatan – Seperti telah diketahui, bagi masyarakat yang tidak bekerja, pemerintah memberikan jaminan kesehatan BPJS Kesehatan dengan segmen Penerima Bantuan Iuran (PBI). Dimana iurannya akan dibayarkan oleh pemerintah pusat atau daerah.

Berbeda dengan segmen BPJS PBBU (BPJS Mandiri), dimana pesertanya berhak memilih hak kelas rawat inap, PBI hanya mendapatkan rawat inap kelas 3. Selain itu, PBI juga mendapatkan faskes pertamanya di puskesmas setempat, namun pelayanan kesehatan yang diberikan tidak ada perbedaan.

Bukan hanya PINDAH BPJS MANDIRI KE PBI saja yang dapat dilakukan, melainkan memindahkan kepesertaannya BPJS Mandiri ke PBI BPJS Kesehatan juga bisa dilakukan dengan mudah. Meskipun caranya mudah, namun ada beberapa syarat yang harus dipenuhi oleh peserta.

Selain itu untuk keluar dari peserta PBI BPJS Kesehatan, Anda juga diharuskan membuat surat pernyataan keluar dari kepesertaan PBI. Lantas bagaimana bentuk surat pernyataan keluar dari PBI BPJS Kesehatan? Adapun untuk lebih jelasnya, silahkan simak langsung contoh surat di bawah ini.

Citayam

Syarat Pindah BPJS PBI ke Mandiri

Syarat Pindah BPJS PBI ke Mandiri

Namun, sebelum lanjut ke contoh surat pernyataan keluar dari PBI, ada baiknya Anda mempersiapkan persyaratan lain untuk pindah dari PBI ke BPJS Mandiri terlebih dahulu. Adapun syarat-syarat pindah PBI ke BPJS Mandiri yang perlu Anda siapkan yaitu sebagai berikut ini.

  • Fotocopy Kartu Keluarga
  • Fotocopy KTP (bawa aslinya juga)
  • Kartu BPJS Kesehatan PBI (KIS)
  • Surat Pernyataan Keluar PBI bermaterai
  • Buku rekening tabungan (Mandiri/BRI/BNI/BTN/BCA)

Sedangkan untuk prosedur pindah dari BPJS PBI ke Mandiri bisa dilakukan langsung di kantor cabang BPJS Kesehatan setempat dengan membawa semua persyaratan di atas. Nantinya, disana Anda akan diberi  formulir perpindahan segmen kepesertaan. Isi formulir sesuai data diri Anda.

Contoh Surat Pernyataan Keluar dari PBI BPJS Kesehatan

Contoh Surat Pernyataan Keluar dari PBI BPJS Kesehatan

Sebagai referensi Anda dalam membuat surat pernyataan, maka disini kami akan memberikan beberapa contoh surat pernyataan keluar dari PBI. Dengan demikian, maka Anda akan lebih mudah dalam membuat surat pernyataan mengundurkan diri dari peserta BPJS PBI.

Surat pernyataan keluar dari peserta PBI pada umumnya hanya berisi identitas Anda dan pernyataan pengunduran diri dari kepesertaan PBI. Untuk lebih jelasnya, kurang lebih sebagai berikut contoh surat pernyataannya.

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI PESERTA PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JAMINAN KESEHATAN

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                :

NIK                                   :

Tempat/Tgl Lahir                :

Alamat                              :

Nomor Kartu PBI JK            :

 

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri sebagai peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan dan berubah jenis kepesertaan menjadi Pekerja Penerima Upah/Pekerja Bukan Penerima Upah/Bukan Pekerja*).

Terhitung mulai tanggal saya mengundurkan diri, kewajiban untuk membayar iuran sebagai peserta program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan sepenuhnya menjadi tanggung jawab pribadi dan pemberi kerja/pribadi**) sesuai ketentuan regulasi yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendiri serta tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

 

………….. , ……………………………..

Meterai 6000

(                                               )

 

 

Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

**) Coret pribadi dan pemberi kerja untuk peserta Pekerja Bukan Penerima Upah atau coret pribadi untuk Pekerja Penerima Upah

Download Surat Pernyataan Keluar dari PBI BPJS Kesehatan

Download Surat Pernyataan Keluar dari PBI BPJS Kesehatan

Untuk mendapatkan contoh lainnya, maka Anda bisa langsung untuk mendownload surat pernyataan keluar dari BPJS PBI di bawah ini. Dimana di bawah ini akan kami sajikan contoh surat pernyataan dalam bentuk file PDF dan DOC (MS. Word) yang bisa kalian download secara gratis.

  1. Surat Pernyataan Keluar Dari PBI BPJS : DOWNLOAD PDF
  2. Surat Pernyataan Keluar Dari PBI BPJS : DOWNLOAD DOC
  3. Surat Pernyataan Keluar Dari Peserta PBI BPJS : DOWNLOAD PDF

Itulah informasi dari kodebpjs.com terkait contoh surat keluar dari PBI BPJS Kesehatan. Dengan melampirkan surat pernyataan, maka pengunduran diri Anda dari peserta PBI akan disetujui oleh pihak BPJS Kesehatan. Dengan demikian, Anda bisa mengubahnya menjadi peserta BPJS Mandiri.

Dengan menjadi peserta BPJS Mandiri, maka Anda akan memiliki hak memilih kelas rawat inap. Sekiranya hanya itu saja informasi dari kami, semoga saja contoh surat di atas bermanfaat buat Anda semuanya.